Această discuție a fost înregistrată pe 2 mai 2022. Această transcriere a fost editată pentru claritate.
Robert D. Glatter, MD: Bine ați venit. Sunt Dr. Robert Glatter, consilier medical pentru Medscape Emergency Medicine. Astăzi, avem un grup distins care ni se alătură pentru a discuta o decizie legală importantă, care a dus la achitarea unui anestezist pentru 14 acuzații de crimă și acuzații de tentativă de omor cu câteva săptămâni în urmă, după ce a prescris doze foarte mari de fentanil în cadru. de „detubării paliative” pentru pacienții critici aflați în îngrijirea sa, internați într-o unitate de terapie intensivă (ICU) de la Mount Carmel West Hospital din Columbus, Ohio, din 2015 până în 2018.
Este o decizie importantă care afectează îngrijirea la sfârșitul vieții, concentrându-se pe conceptul de „îngrijire de confort”, definind criteriile când un pacient este terminal sau este inutilă orice manevră, din punct de vedere medical și cum să efectueze etic o detubare paliativă la cei care doresc renunțarea la îngrijiri care salvează vieți.
Ni se alătură pentru a discuta acest caz Dr. Lewis Nelson, profesor medicină de urgență și președinte UMDNJ/Rutgers, cu expertiză în toxicologie. Ni se alătură și dr. Ferdinando (Fred) Mirarchi, profesor asociat de medicină de urgență și director la UPMC Hamot și expert în îngrijirea paliativă. În cele din urmă, îl avem pe Dr. Thaddeus Pope, un avocat cu experiență în dreptul medical și bioetică, drepturile pacienților și luarea deciziilor.
Bun venit tuturor. Vă mulțumesc din nou că îmi sunteți alături.
Dr. Mirarchi, aș dori să încep cu tine. Puteți explica ce este o detubare paliativă și cum se efectuează de obicei? Cine participă și care sunt mecanismele procedurii?
Ferdinando Mirarchi, DO: Detubarea paliativă este, în esență, un moment în care decidem că vom retrage acea formă de intervenție de susținere a vieții printr-un ventilator și vom scoate tubul endotraheal și vom permite pacientului să moară natural.
Ceea ce este tipic poate varia și variază în funcție de contextul personal, de pregătire, de nivelul de confort și așa mai departe. Nu este ceva pe care medicii de la departamentele de urgență (ED) se simt în mod obișnuit confortabil, dar noi o facem și este ceva care a ajuns într-adevăr la un punct culminant la momentul COVID-19, în ceea ce privește nevoia de a interna pacienți și, în esență, de a fi blocați cu resurse limitate, unde în esență a trebuit să facem acea procedură în cadrul ED.
Trebuie să existe consimțământul pacientului sau să aveți documente adecvate, cum ar fi testamentele, pentru a facilita acea conversație și luarea deciziilor. Din nou, cred că marea problemă aici este problema consimțământului și a ne asigura că toată lumea este pe aceeași pagină în ceea ce privește așteptările cu privire la ceea ce trebuie făcut.
Acum, eu am făcut această procedură de multe ori. Am văzut alți medici făcând-o. Am văzut medici făcând-o foarte bine și am văzut medici făcând-o foarte prost. În ceea ce privește ceea ce este tipic, în esență te pregătești. Pregătiți familia, echipa dvs., asistentele, orice medici de specialitate pe care îi aveți cu dvs. În ceea ce privește rezidenții, implicați echipa de respirație și apoi vă desfășurați foarte calm procedura până la sedare, dacă este necesar. Am văzut oameni făcând-o fără sedare, dar nu sunt cu adevărat un fan al acesteia. Am făcut-o cu sedare și am cerut echipei respiratorii să scoată tubul și apoi să am sprijin acolo pentru familie, deoarece acel pacient moare natural.
Glatter: Unii dintre acești pacienți sunt în fază terminală. Vorbim de pacienți care nici măcar nu au presiune sistolica; nu au pulsuri palpabile; și sunt apneici, și în mod evident în suferință.
Dr Nelson, la un pacient care prezintă aceste semne de suferință sau care are dificultăți de respirație, există o doză tipică de fentanil care poate fi administrată împreună cu midazolam. Există o doză pentru alții care nu au dificultăți la fel de activ de respirație și care sunt aproape morți. Poate vă puteți exprima părerile și apoi puneți asta în lumina a ceea ce a administrat dr. William Husel.
Lewis S. Nelson, MD: Sigur. Mulțumesc că m-ai invitat aici. Am început în timpul COVID-19 să mergem cu seriozitate și să efectuăm detubare paliativă în UR din cauza aglomerării și a ceea ce au comentat deja alții. Am folosit o echipă de îngrijiri paliative cu o oarecare experiență în acest sens. De cele mai multe ori înainte, acestea se făceau în ATI și în alte locuri. Ne-am străduit să le facem mai des. Am implementat câteva protocoale care au fost folosite în alte locuri și am învățat puțin mai multe despre cum să facem acest lucru. În mod clar, ideea aici este de a menține pacientul confortabil în timp ce sunt detubați și de a se asigura că familia nu este martoră la nicio suferință pe care o are pacientul. Ca parte a protocolului nostru și a altora, de obicei ați administra câteva medicamente: unul poate pentru a usca secrețiile dacă apar, unul pentru a seda pacientul și unul pentru a ameliora dispneea pacientului (respirație scurtă), care era o problemă a morții, a fost incomod de urmărit pentru familii și foarte incomod pentru pacienți.
Medicamentul pe care îl folosim pentru a scăpa de dispnee și pentru a oferi o anumită sedare a fost fentanilul, și acesta era foarte tipic, sau morfina (un opioid) – unul sau altul. De obicei, oamenii ar folosi morfină, dar nu există niciun motiv pentru care să nu poți folosi fentanil. Doza tipică de morfină este de 5 mg sau 10 mg, suficientă pentru a elimina dificultățile de respirație și anxietatea, dar nu suficientă pentru a le încetini respirația până la punctul în care se oprește sau devine incapabil să-și susțină viața. Un echivalent în doză de fentanil ar fi între 50 µg și poate 100 µg, dacă faceți relația dintre morfină și fentanil. Oricare dintre ele este eficient și orice opioid poate fi folosit. Adesea, se administrează o benzodiazepină precum midazolam pentru a compensa orice anxietate pe care o avea pacientul. Dozele administrate în caz, cel puțin așa cum s-a raportat, au fost în intervalul de 500 ug de fentanil (nu 100 ug sau 50 ug), până la chiar și 2000 ug de fentanil. Practic, nicio persoană, inclusiv cei care au dependență profundă de opioide, care beneficiază de îngrijire pe termen lung pentru durere sau care folosesc opioide ilicite, nu poate tolera o doză de 2000 µg. Este extrem de mare. Când sunteți supus unei intervenții chirurgicale (pentru o intervenție chirurgicală pe inimă sau ceva de genul), o doză de 500 µg sau 1000 µg ar fi mai mult decât suficientă pentru a scăpa de toată durere. Aceste doze au fost mult mai mari decât ar recomanda oricine pentru o doză sedativă.
Glatter: Care ar fi efectele clinice de a da cuiva care este rezistent la opiacee, sau chiar a luat unele opiacee, 500 µg de fentanil sau chiar până la 1000 µg? Să presupunem că această persoană are o tensiune arterială sistolică de 70 mm Hg sau 50 mm Hg și este dispneică, dar nu este în suferință în acest sens. Care ar fi așteptările tale?
Nelson: Unul dintre motivele frumoase pentru a utiliza fentanil este că este mult mai stabil cardiovascular decât morfina. Morfina tinde să scadă tensiunea arterială și să aibă alte efecte secundare, așa că fentanilul este mai bun. Nu mi-ar fi preocupat atât de mult tensiunea arterială și pulsul. S-ar putea să scadă puțin, dar modul în care opioidele te ucid este prin suprimarea respirației. Evident, atunci când nu respiri, nu te oxigenezi și nu elimini dioxid de carbon. Ambele, pe o perioadă scurtă de timp, duc la scăderea tensiunii arteriale și la alte complicații cardiovasculare. M-aș aștepta ca cineva care a primit 1000 µg sau 1 mg de fentanil intravenos deodată să nu mai respire și să aibă toate celelalte complicații.
Glatter: Acest lucru nu se întâmplă imediat. Se poate întâmpla în 20 de minute, sau se poate întâmpla în 6 ore sau 8 ore. Unele studii au arătat o medie de 8 ore până când unii pacienți mor. De aceea încercăm să-i mutăm de la urgență pe etaj pentru ca pacientul sa fie cu familia și așa mai departe. Unii pacienți au trăit o săptămână. Studiile variază, dar nu se întâmplă imediat. Acest lucru aduce în vigoare principiul dublu efect: doriți să faceți un pacient confortabil și să îi oferiți confort, dar un efect secundar ar putea provoca agravare.
Thaddeus, te rog descrie principiul dublu efect și ce ar trebui să înțeleagă publicul nostru. În acest caz, acuzarea încerca să spună în esență că Husel, ceea ce făcea el era într-un fel eutanasie. Nu era principiul dublu efect la care lucra. Cum ai răspunde la asta?
Thaddeus Pope, JD, PhD: Husel a fost acuzat de crimă și tentativă de omor, ceea ce impune juriului să constate atât că acele doze au cauzat moartea pacientului, cât și că intenția lui Husel a fost ca acele doze să provoace moartea pacientului. Juriul l-a achitat pe Husel, așa că au constatat că lipseau fie intenția, fie cauzalitatea, fie ambele. Natura doctrinei efectului dublu este că cauzalitatea este OK. Este absolut în regulă dacă Husel ar fi recunoscut: „Da, știam că acea doză, 1000 µg sau 2000 µg, va cauza moartea pacientului. Dar, nu asta mi-am dorit. Nu de aceea am administrat-o. Am administrat-o. pentru a menține pacientul confortabil. Aceasta a fost intenția mea, a fost să mențin pacienții confortabili.”
Natura doctrinei efectului dublu este că atâta timp cât intenționați lucrul bun (confortul pacientului, ameliorarea durerii și disconfortului), este în regulă să știți, chiar și cu certitudine, că acțiunea dvs. va cauza lucrul rău – moartea pacientului.
Glatter: Nu te aștepți la moarte, dar se poate întâmpla. Chiar asta încerci să spui.
Pope: Doctrina este de fapt suficient de robustă încât să poți spune: „Știu că ți-ar putea cauza moartea”, dar este chiar suficient de puternică pentru a spune: „Știam că probabil că îți va cauza sau chiar cel mai sigur ți-ar provoca moartea”. Asta e doctrina efectului dublu. Acest lucru este legiferat, chiar și în legea Ohio, pentru a spune că aveți imunitate față de răspunderea penală și civilă, deoarece vrem ca medicii să fie confortabil. Nu dorim ca ei să fie speriați de administrarea a ceea ce ei consideră a fi cantitățile adecvate de medicamente pentru durere.
Glatter: Întrebarea este cum va afecta acest lucru, în continuare, îngrijirea la sfârșitul vieții și cum, în viziunea dumneavoastră clinică, atunci când lucrați într-o tură, vă veți gândi la asta sau v-ați gândit la asta în vreun sens? Din nou, Husel este un pionier. Nu așa, după părerea mea, vor aborda acest tip de procedură la acest tip de pacient 99,9% dintre medicii care lucrează în secții de urgență și terapii intensive (ținând cont de anestezie, pregătirea în îngrijiri pulmonare/critice). Te las să începi, Fred.
Mirarchi: După cum am menționat, am văzut diferite moduri în care oamenii fac asta. Unele sunt foarte potrivite; unele sunt foarte nepotrivite. Când oamenii încep să dea aceste mega doze cu o intenție, este un mod diferit de a practica. Am văzut totul, de la cineva care dă cuiva 20 mg de morfină la fiecare 3 minute până când încetează să mai respire, până la cineva care titra ușor pentru a o face cu respect.
Cred că aici este problema: va opri cadrele medicale? Nu știu, pentru că s-ar putea să fie în acest moment și medicii s-ar putea gândi la asta, dar nu știu dacă acest lucru ar opri pe cineva de la tiparul lor tipic de practică, mai ales că l-au găsit nevinovat. În esență, va avea efect. Doar că nu știu cât de mare este efectul.
Nelson: Da. Cred că va avea și efecte mixte. Pe de o parte, am putut vedea mulți medici care simt că acești pacienți merită să moară cu demnitate în condițiile lor. Dacă familia și pacienții au luat o decizie, de ce vreau doar să continui să ofer îngrijire de confort când le-aș putea pune capăt suferinței? Efectiv, cred că asta s-ar putea îndrepta către doctrina efectului dublu sau ar putea fi considerată eutanasie, în funcție de intenție sau de orice motiv sau oricare ar fi problemele de bază. Luăm în calcul că oamenii urmăresc situaia. Vom fi sub control pentru unele dintre practicile noastre. Mulți medici doresc să pună capăt suferinței, dar știu că vor fi examinați legal, cu atenție, pentru munca pe care o pot face. Am văzut asta și în cazul asistentei din Tennessee. Vor fi oameni care se gândesc de două ori la activitățile pe care le fac și care ar putea aduce un control asupra lor, mai ales dacă există riscuri pentru proceduri judiciare.
Glatter: O parte din control, din nou, evident nu a fost doar asupra lui Husel. A vizat și pe asistente și pe farmacist. Au fost mai multe persoane care au fost suspendate sau și-au pierdut licențele. În orice caz, problema este a farmaciei electronice, a Pyxis și a implicării farmaciștilor de urgență și a farmaciștilor de ATI în aceste detubații paliative neurgente în care a existat o derogare. Cu alte cuvinte, farmacistul nu a fost informat, iar asistentele nu s-au dus la Pyxis să ia medicamentele. Acestea au fost ordine verbale pe care Husel le-a dat personalului – să administreze doar medicamentele.
Au fost complici la administrarea medicamentelor în multe dintre cazuri până când cineva a început să vorbească, fie că era o asistentă sau un farmacist. Acest lucru este important, pentru că cineva a vorbit și a spus că pare să fie o problemă aici cu agresivitatea dozei. Întrebarea finală este, ce sprijin și ce caracteristici de siguranță și alte aspecte ale schimbării culturale ar trebui să începem să implementăm?
.
Sănătatea ta 
Lasă un răspuns