Luând pulsul Studiului Apple Heart

Apple-Heart-Study

Tehnologia evoluează sub ochii noștri și medicina nu este ocolită de aceste progrese. Gadgeturile mobile au pătruns și aici și probabil că vor pătrunde și mai adânc în practica medicală. Însă, ca orice descoperire, trebuie testată pentru a respecta un principiu clasic în medicină : „Primu non nocere”. Adică dacă nu putem face bine, măcar să nu facem rău. Ceasurile inteligente ce măsoară pulsul au intrat și ele în această zonă, a  controverselor. Și instituții prestigioase, Stanford University, au participat alături de Apple la un studiu interesant. Monitorizarea fibrilației arteriale cu ajutorul acestor ceasuri în ideea prevenției tulburărilor majore de ritm cardiac și a evenimentelor cu risc major al acestor condiții medicale. Mai jos aveți un review din Medscape care aduce controverse asupra subiectului. Vezi ce poți câștiga și ce nu cu un ceas inteligent Apple !

Plusurile din Studiul Apple Heart
Studiul Apple Heart (AHS) a arătat că este posibil să se înscrie aproape 420 000 de persoane într-un studiu în mai puțin de un an. Acest lucru este remarcabil și sigur legat de natura virtuală a înscrierii. Nu ar trebui să reducem noutatea și importanța acestui lucru. Când ne uităm înapoi la istorie, AHS poate să devină începutul unui nou mod de a face înrolările în studiile din cercetare.

Gadgeturile de sănătate direcționate către consumatori sunt aici, indiferent dacă medicilor le place sau nu. Aceste dispozitive vor permite oamenilor – fiind mai bine sau mai rău – să se implice mai mult în propria asistență medicală. AHS merită creditat pentru încercarea de a rezolva capacitatea algoritmului de detectare a impulsurilor cardiace neregulate al Apple Watch pentru a identifica fibrilația atrială și a ghida îngrijirea ulterioară. Administrația pentru Alimentație și Medicamente (FDA) a considerat Apple Watch un dispozitiv de consum, astfel că Apple nu avea nevoie să facă acest studiu.

AHS abordează, de asemenea, o întrebare importantă și încă cu răspuns necunoscut: Care este rata de bază a ritmurilor neregulate, cum ar fi fibrilația atrială (AF) sau contracțiile ventriculare premature, în populație. Știm că AF crește odată cu vârsta, dar nu știm cât de des sau cât de mult, AF are în medie o vârstă de 40 sau 50 de ani. Înainte de a putea folosi tehnologia uzual, am monitorizat subiecții numai atunci când a existat un motiv. O constatare importantă a AHS a fost că 20% din AF descoperită a fost mai mare de 24 de ore ca durată.
Apple câștigă credit pentru a colabora cu cercetători prestigioși. Echipa de cercetare de la  Stanford are un pedigree pentru a face știință serioasă. Sper ca Apple să permită investigatorilor să-și facă treaba.

Minusurile AHS
Datele demografice AHS sunt problematice. Au fost necesare criterii de intrare ale subiecților cu venituri suficiente pentru a cumpăra un ceas inteligent asociat unui iPhone. Modul de concepere a înscrierilor  persoanelor în studiu reflectă faptul că Apple Watch este un dispozitiv pentru tineri și/sau bogați. Mai mult de 80% dintre cei aproape 420.000 de participanți la AHS au avut vârste mai mici de 55 de ani, iar aproape 70% au fost albi. În plus, doar 13% dintre participanți au avut un scor CHA2DS2VASc de 2 sau mai mare.

Designul virtual pragmatic al AHS permite numere mari de înscriere, însă trei dezavantaje serioase devin evidente. În primul rând, din moment ce AHS a fost conceput pentru a testa abilitatea algoritmului ceasului de a găsi un nou ritm de AF, investigatorii au exclus pe bună dreptate pacienții cu AF cunoscut. Cu toate acestea, 15% dintre cei care au primit notificarea unui ritm cardiac neregulat au avut AF înainte de a se înscrie. Testarea unei populații îmbogățite cu pacienți cu AF anterior față de populația generală face ca precizia algoritmului să arate mai bine decât este de fapt.
A doua problemă cu designul pragmatic al AHS a fost o rată de angajament extrem de scăzută. Mai mult de jumătate din cei 2161 de persoane cu notificări neregulate ale pulsului nu au contactat un medic de telemedicină din studiu. Dintre cei care au făcut acest lucru, au fost îndeplinite anumite criterii de excludere a studiilor (antecedente de AF sau utilizări anticoagulante orale) și în cele din urmă doar 450 au adus un plasture pentru analiză. Cu alte cuvinte, aproape 80% dintre persoanele care au prezentat impulsuri neregulate au fost pierdute efectiv în urma monitorizării sau nu ar fi trebuit să fie în studiu din prima.

A treia problemă a fost că anchetatorii au testat cel de-al doilea criteriu final primar, valoarea predictivă pozitivă (PPV) a notificării privind ritmul neregulat, nu în totalul populației, ci doar la persoanele mai în vârstă de 65 de ani – care au reprezentat 6% din total cohortei. Întrucât PPV depinde în mare măsură de prevalența bolii, alegerea de a măsura PPV numai în grupul cu cea mai mare prevalență a bolii supraestimează performanța algoritmului.
Următoarea mea critică se adresează mai mult Colegiul American de Cardiologie (ACC) decât investigatorilor Apple sau AHS. Având în vedere inegalitățile stricte de îngrijire din Statele Unite și din întreaga lume, pun la îndoială moralitatea de a dedica această atenție deosebită unui studiu privind o populație cu risc scăzut, un grup care se bucură deja de o stare de sănătate relativ excelentă. Trăim într-o societate liberă, astfel încât Apple își poate face propriile alegeri, dar organizațiile profesionale nu ar trebui să servească idealuri mai înalte? Aceste date preliminare nepublicate par mai potrivite pentru o sesiune de postere, mai degrabă decât pentru prezentarea din deschiderea sesiunii clinice a unei conferințe majore.

Necunoscute și neliniști ale AHS
În primul rând câteva incertitudini specifice, apoi câteva întrebări de mare imagine. AHS a folosit ceasuri de generație anterioară (seria 1 la 3) care măsoară pulsul. O versiune ulterioară a ceasului (seria 4) poate înregistra o bandă reală cu un singur ritm când este asociată cu o aplicație pentru iPhone. Necunoscut este dacă aceste iterații sau viitoare ale ceasurilor inteligente vor duce la rezultate mai bune.

Un ceas inteligent trebuie să fie încărcat. Mulți oameni își încarcă ceasul pe timp de noapte, o perioadă frecventă de apariție a AF. Apple prezice o durată de viață a bateriei de 18 ore cu o încărcare peste noapte. La reuniunea ACC nu am auzit date cu privire la timpul purtat, și acest lucru este important. Mulți experți au fost reasigurați că numai la 0,5% din populația generală a fost detectată un puls neregulat. Acest lucru nu este liniștitor pentru că dacă nu a fost notificat nu înseamnă că nu ați avut o problemă. Într-o postare detaliată pe Twitter, Venk Murthy, MD, de la Universitatea din Michigan, a calculat sensibilitatea unei notificări a pulsului neregulat de doar 47%. Diferența dintre sensibilitate și specificitate este unul dintre motivele pentru care un studiu observațional aduce mai multe întrebări decât răspunsuri. În calitate de clinicieni care vor sfătui oamenii cu privire la utilizarea tehnologiilor orientate către consumatori, nu trebuie să uităm că singura modalitate de a ști dacă un dispozitiv îi ajută pe oameni este să o studieze în studii controlate, randomizate, care măsoară rezultatele reale – nu surogatele. O abilitate necesară a clinicianului modern va ajuta oamenii să înțeleagă saltul tehnlogic.

În calitate de doctor, mă îngrijorează adesea falsul sens al cunoașterii. Co-investigator principal al AHS, Marco Perez, MD, de la Universitatea Stanford, a declarat de pe podium într-o sesiune de întrebări și răspunsuri după prezentare, AHS oferă clinicienilor informații pe care le pot folosi când apare un pacient cu AF. ”

Nimic nu putea fi mai departe de adevăr. AHS nu oferă medicilor informații fiabile despre ce să facă; de fapt a îngreunat lucrurile. De exemplu, ce ar trebui să fac dacă ceasul găsește un episod AF cu adevărat pozitiv de 20 de minute la 64 de ani? Dacă acest dispozitiv duce la administrarea de anticoagulante orale persoanelor cu risc scăzut, acest lucru ar putea provoca vătămări, deoarece ratele de sângerare pot depăși reducerea ratelor de accident vascular cerebral. De asemenea, detectarea sporită a AF poate conduce la o utilizare mai mare a medicamentelor antiaritmice – un pariu sigur pentru un risc crescut. Ceea ce mă duce la cea mai mare îngrijorare. Clinicienii învață devreme în formarea lor să nu recomande un test decât dacă au o suspiciune și un plan de interpretare a rezultatelor. Mai multe informații nu sunt egale cu o cunoaștere mai bună.

Ceasurile inteligente și sănătatea digitală vor furniza mai multe informații. Acest lucru, alături de saltul tehnologic, vor îmbogăți cu siguranță producătorii de dispozitive și, la rândul lor, industria medicală.

Rămân sceptic că va îmbunătăți situația umană. Ar putea chiar să ne facă mai bolnavi.

Părerea mea, după acest articol, este că viitorul ne va aduce mai multe avantaje ale acestor dispozitive și atunci le vom putea utiliza în avantajul nostru.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google

Comentezi folosind contul tău Google. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s

Blog la WordPress.com.

SUS ↑

%d blogeri au apreciat asta: